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踝关节网球肘的Lauge,踝部半椎体畸形病因病理

发布时间:2019-05-25 08:02编辑:ca88手机版浏览(194)

    3、Ⅲ型外翻外旋型 踝关节遭受外翻(旋前)暴力时,使内侧副韧带紧张,导致内踝撕脱骨折。若暴力作用不衰减,使距骨撞击外踝,导致胫腓下韧带断裂,发生胫腓下关节分离,若暴力继续作用,经胫腓骨间膜传导,引起胫尾下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折,有时暴力传导可达腓骨上端发生高位腓骨骨折,临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。

    (二)有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下,作手法复位和小夹板固定,或小腿管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同的方法,基本原则是与暴力相反的方向进行复位。

    垂直压缩型

    单纯垂直压缩外力。依受伤时踝及足所处位置不同分为背伸型、跖屈型、垂直型(Plion骨折)

    复合外力引起的垂直压缩骨折。分为垂直-外旋型、垂直-内收型、垂直-外展型。

    踝部骨折多由间接暴力引起,大多数是在踝跖屈扭伤,力传导引起骨折,由于间接暴力的大小,作用方向,踝足所处的姿势各不相同,因此发生不同类型的骨折,有时暴力直接打击也可发生复杂性骨折。

    踝部肿胀、疼痛、皮下淤斑,呈外翻或内翻畸形,功能障碍。

    解剖

    旋后:足跖屈内翻位,内侧缘抬高外侧缘降低

    旋前:足背伸外翻位,外侧缘抬高内侧缘降低

    内收时距骨上关节面转向外,下关节面转向内。

    外展是距骨上关节面转向内,下关节面转向外。

    内收和外展运动是距骨在踝关节内沿其自身纵轴上的旋转。

    内、外旋转指距骨相对于胫骨的活动,是距骨发生在水平面方向的活动。距骨头向内称内旋,距骨头向外成外旋。

    (2)内翻外旋型:暴力作用于外踝,首先导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折,但胫腓下韧带完整,暴力继续传导,踝外旋力量使内侧副韧带牵拉内踝,导致内踝撕脱骨折。 Ⅱ型骨折均为三踝骨折。胫腓下韧带完整,不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。

    1.外翻骨折:两助手各握住伤足和小腿,作相反方向的拔伸牵引。术者一手顶住内踝上方,另一手将外踝和足外侧向内挤压,同时将踝部置于内翻位。若下胫腓韧带同时有断裂,距骨向外侧移位。术者可用两掌挤压两踝部,使之凑合。如果合并外旋骨折,复位时加用内旋手法。

    Lauge-Hansen分型

    每类分型的前半部指受伤时足的位置,后半部则指外力的方向。阐明了踝部骨折脱位的整个过程及损伤程度,表达了韧带损伤与骨折的关系。95%以上的X线片都能按此分型。

    1.旋后-内收型(supination-aduction)
    2.旋后-外旋型(supination-exteral-rotation )
    3.旋前-外展型(pronation-abduction)
    4.旋前-外旋型(pronation-exteral-rotation)
    5.垂直压缩型

    旋后型先损伤外侧结构最后内侧,旋前型则先损伤内侧结构最后外侧。

    1、Ⅰ型内翻内收型 当踝关节在极度内翻位受伤时(旋后),暴力作用通过外侧副韧带传导致外踝,引起胫腓骨下韧带平面以下的外踝骨折,若暴力作用并未因外踝骨折而衰减,继续传导致距骨,使其撞击内踝,引起内踝自下而上的斜形骨折。

    在上述暴力作用的同时,若踝关节处于内收跖屈位,则暴力可同时向后,引起距骨向后移位,撞击后踝,引起后踝骨折,称三踝(或Ⅲ度)骨折。若受伤时,踝关节处于背屈位,可引起胫骨前唇骨折。

    徐文鹏

    2、Ⅱ型分为两个亚型

    不论是外翻骨折或内翻骨折,经整复后,X线片显示内踝断端间对合不良,特别是侧位片显示内踝断端分离者,说明其间有骨膜或韧带嵌夹,应将受嵌夹的软组织撬开,或作切开复位。内踝的不愈合将引起疼痛。

    特殊命名的踝关节骨折

    Maisonneuve骨折:旋前外旋III度,腓骨近端骨折。
    Cotton骨折:三踝骨折
    Bosworth骨折:踝关节骨折脱位
    Volkmann骨块:后踝骨折
    Dupuytren骨折:踝关节骨折合并下胫腓分离
    Le Fort-Wagstaffe骨折:下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折,是外踝前缘的纵行骨折
    Pott骨折:踝部骨折同时伴有踝部内翻畸形的骨折
    Chaput骨折(或Tillaux骨折)

    (1)外翻外展型:踝关节遭受间接暴力,在极度外翻位受伤,或重物打击外踝,使踝关节极度外翻,暴力经内侧副韧带传导,牵拉内踝而发生骨折。若暴力作用继续传导,距骨极度外翻撞击外踝和后踝,使外踝发生由下而斜向上外的斜形骨折,并同时发生踝骨折,骨折多在胫腓下韧带平面。

    (一)手法复位失败者。

    LH分型的优点

    1.按损伤机制分类,对手法复位及固定具有指导意义。

    2.按损伤机制推理,可以发现隐形的损伤-韧带损伤。

    3.对于术后复位不良查找原因有一定的指导意义。

    踝部骨折多由间接暴力引起,大多数是在踝跖屈扭伤,力传导引起骨折,由于间接暴力的大小,作用方向,踝足所处的姿势各不相同,因此发生不同类型的骨折,有时暴力直接打击也可发生复杂性骨折,踝部骨折的分类分法很多,但从临床应用角度,将Davis-Weber和Lange-Hanson分类法结合的分类方法更为实用。

    踝部骨折多由间接暴力引起。根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置,可产生外翻骨折和内翻骨折。

    垂直外旋型

    多见于旋后-外旋型骨折,后踝骨块较大,腓骨冠状面斜形骨折较长且骨折位置较高。

    先手法复位内、外踝,然后再使后踝复位。后踝复位时,足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面,然后用力将足跟向前方推挤,以纠正距骨后移,然后背伸踝关节,用紧张的后侧关节囊拉下后踝,直至与胫骨下关节面相平,则后踝的骨折片可复位。

    分型

    1.Ashhurst分型:按照外力的性质分型,分内收、外展、外旋、垂直压缩4型。

    2.AO分型:也称为Danis-Weber分型,根据腓骨骨折高度、下胫腓联合及胫距关系分型。

    3.Lauge-Hansen分型:根据损伤机制分型。

    上世纪40年代,丹麦医生Lauge-Hansen根据损伤时足和踝关节所处的位置、骨与关节的移位情况以及造成移位的外力作用为依据,对踝关节骨折进行分型。
    此分型基本上阐明了踝关节骨折的受伤机制,同时强调了韧带损伤的情况。
    分型的目的是指导诊断和治疗,有利于复位和评估骨与韧带损伤情况。

    (三)合并有踝部神经、血管伤或开放伤,需施行清创术或探查修复者。

    旋后外旋型

    损伤机制:足受伤时处于内翻位(旋后位),距骨受到外旋外力,或小腿内侧距骨受到相对外旋外力。距骨在踝穴内以内侧为轴,向外后方旋转,冲击外踝向后移位。造成距腓前韧带损伤—腓骨骨折—距腓后韧带或后踝损伤—内踝骨折。是最常见的类型,约占关节骨折脱位半数以上。

    I度:下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱性骨折(Tillaux骨折或Chaput骨折)

    II度:I度加外踝在下胫腓联合水平的冠状面斜形骨折,骨折线自前下方斜向后上方,侧方更明显,有的位置稍高。骨折远端借助外侧韧带仍与距骨相连。

    III度:II度加后踝骨折。若下胫腓仍保持完整,后踝多为撕脱骨折,骨折块较小。但如合并距骨向后上方的外力时,则后踝骨块较大,外踝骨折线较高。可发生下胫腓分离。

    IV度:III度加内踝骨折或三角韧带断裂。由于三角韧带牵拉和旋转的距骨后内部分撞击,造成了内侧结构损伤。下胫腓分离。当内踝骨块较小而距骨外移明显时要想到三角韧带深层断裂。

    (一)外翻骨折受伤时,踝部极度外翻,或重物压于外踝,使踝关节极度外翻。因暴力强度的不同,可引起不同程度的损伤。轻者为内踝撕脱骨折,称单踝(或Ⅰ度)骨折,骨折线呈横形。若暴力持续,距骨将撞击外踝,造成外踝的斜形骨折或下胫腓韧带撕裂,称两踝(或Ⅱ度)骨折。当下胫腓韧带撕断后,腓骨可在更高的位置骨折,距骨同时向外侧脱位。若同时合并外旋暴力,可引起腓骨螺旋形骨折。

    由X线片判断骨折类型

    外踝:是判断分型的要点。1.骨折的走形不同;2.骨折位置的高低不同。

    1.旋后-内收:下胫腓以下的撕脱骨折或横断骨折。
    2.旋后-外旋:下胫腓平面的冠状面骨折,骨折线由前下到后上,一部分可高于下胫腓。
    3.旋前-外展:下胫腓平面上1cm左右短斜形或蝶形骨块,蝶形骨片常位于腓骨外侧,侧位片骨折为横行。
    4.旋前-外旋:下胫腓上6-10cm螺旋形骨折,骨折线由前上至后下,并轻度向前成角。

    外踝:是判断分型的要点。1.骨折的走形不透;2.骨折位置的高低不同。

    1.旋后-内收:下胫腓以下的撕脱骨折或横断骨折。
    2.旋后-外旋:下胫腓平面的冠状面骨折,骨折线由前下到后上,一部分可高于下胫腓。
    3.旋前-外展:下胫腓平面上1cm左右短斜形或蝶形骨块,蝶形骨片常位于腓骨外侧,侧位片骨折为横行。
    4.旋前-外旋:下胫腓上6-10cm螺旋形骨折,骨折线由前上至后下,并轻度向前成角。

    后踝:除了旋后-内收型以外都可存在后踝撕脱骨折,骨折块因为撕脱造成,一般均较小。当后踝骨折块较大时,一般考虑合并踝关节的垂直外力造成。

    (二)踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。

    旋前外旋型

    损伤机制:受伤时足处于旋前位,当距骨受到外旋外力时,距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。造成内踝撕脱骨折或三角韧带断裂—下胫腓前韧带损伤—腓骨骨折—下胫腓后韧带损伤或后踝骨折。

    I度:内踝骨折或三角韧带断裂。内踝骨折线呈斜形,在矢状面自前上斜至后下,踝关节侧位片尤为清晰。

    II度:I度伴下胫腓前韧带损伤。若下胫腓前韧带完整,也可造成下胫腓前韧带在胫骨结节附着处的骨折。

    III 度:II度伴外踝骨折。外踝骨折位于下胫腓联合近侧,螺旋形,骨折线由前上至后下,并向前成角,骨折位置较高。下胫腓分离。

    IV度:III度伴下胫腓后韧带损伤或后踝撕脱骨折。后踝骨块多超过胫骨下端负重关节面的1/4。下胫腓分离。

    2.内翻骨折:在牵引下,术者一手顶住外踝上方,另一手将内踝和足内侧向外挤压,同时将踝部置于外翻位。若距骨向后脱位,应先将跟部向前推,然后外翻伤足,保持足于外翻背屈位。

    旋后内收型

    损伤机制:足在损伤时呈内翻位,距骨内翻,外踝先受到牵拉,造成外踝或外侧韧带损伤,外力继续作用则内踝受到挤压,造成近似垂直的内踝骨折。

    I度:外踝撕脱性骨折,或踝关节外侧韧带断裂。外踝骨折线多低于胫距关节平面,多为横断骨折或外踝顶端的撕脱骨折。当韧带损伤时,内翻应力位片可出现距骨倾斜,前抽屉试验阳性。

    II度:I度加内踝骨折。骨折线位于踝关节内侧间隙和水平间隙交界处,即踝穴的内上角。骨折线呈斜形斜向内上方,或垂直向上,常合并踝穴内上角关节下方骨质压缩,或软骨面损伤。

    可根据X线片上骨折线的走向,分析骨折的发生机理,有助于正确复位。

    旋前外展型

    损伤机制:足在受伤时处于旋前位,距骨在踝穴内受到强力外展的外力,造成内踝撕脱骨折或韧带断裂—下胫腓韧带不全或全部损伤—腓骨骨折。

    I度:内踝骨折或三角韧带断裂。骨折块多为踝关节间隙以下横行撕脱骨折。

    II度:I度伴下胫腓韧带损伤。可单纯损伤下胫腓前或后韧带,造成下胫腓联合不全损伤;或下胫腓全部韧带断裂而出现下胫腓分离。

    III度:II度伴腓骨骨折。腓骨骨折呈短斜形或蝶形,蝶形骨片常位于腓骨外侧。侧位表现为横形骨折。下胫腓有无分离根据下胫腓韧带损伤和腓骨骨折高度而定。

    踝部损伤平时多见,其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生,通常叫踝部扭伤。但较大的暴力,可引起骨折,如坠落伤、砸伤、辗压伤等。战时踝部火器伤也多见。因踝部循环较差,又处于身体低位,损伤后尤易发生水肿,愈合及抗感染能力较差,恢复时间较长;骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬,主要畸形有踝关节跖屈畸形,严重地影响患者的承重走路功能,治疗中应注意防止。

    治疗

    手术方法:手术复位后用螺丝钉固定内、外踝

    检查

    (一)无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定,或用管形石膏将踝关节固定于中立位。4周后拆除外固定,开始行走。

    踝部骨折是关节内骨折,所以复位要求正确,固定要牢固,还要做早期功能锻炼。

    (二)内翻骨折受伤时,踝部极度内翻,可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤。轻者可引起外侧副韧带损伤伴有腓骨尖撕脱或外踝横形骨折,称单踝(或Ⅰ)骨折。若暴力持续,距骨将撞击内踝,引起内踝斜形骨折,称两踝(或Ⅱ度)骨折,有时也可引起下胫腓韧带和距骨跟腓韧带撕裂,使踝关节不稳定,严重暴力可引起双踝骨折和距骨向内半脱位

    (四)、切开复位内固定

    症状

    病因

    (三)三踝骨折的复位

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