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中药十八反的前世今生

发布时间:2019-05-18 19:41编辑:ca88手机版浏览(169)

    【十八反】

    中药相互间的配伍禁忌,是中药学基础理论中一个古老的药性理论问题,也是中医临床处方和中药药剂工作中经常涉及的问题,历代医药学家对此素有争议,许多医药学家进行了多方研究,有的还撰有专论,但至目前尚无十分精确的定论,具有禁忌药物的品种数更是多有说辞,只是逐渐有所增多。笔者在继承学习过程中,总结出除了传统的十八反、十九畏所述药物之外,尚有许多药物亦有反恶畏忌的记述。关于“十八反”“十九畏”“十八反”是在七情配伍中相反理论基础上提出的。《神农本草经》中指出:“药有阴阳配合、子母兄弟、根叶花实、草石骨肉;有单行者、有相须者、有相使者、有相畏者、有相杀者、有相恶者、有相反者,凡此七情合和,当视相须、相使者良,勿用相恶相反者。”《蜀本草》对《本经》中365种药物配伍统计,计有单行者71种、相须者12种、相使者90种、相畏者78种、相杀者36种、相恶者60种、相反者18种,只是在现存的《本经》传本中见不到18种相反药性的记载,现代见到的多来自《本草经集注》残卷关于相反药性的记载。现代《中药学》中收载的十八反歌括取自《珍珠囊补遗药性赋》和《宝庆本草折衷》,其内容为乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及;甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花;藜芦反人参、沙参、苦参、丹参、玄参、细辛、芍药。但实际上药物数目不只18种或19种,“十八反”的名称早已成为药物相反的同义语。高晓山[1]统计24部文献,至少有118对药物相反配伍,涉及167种中草药,而且这个数量还在逐渐增加,有人认为反藜芦的诸参,从最早的5种,到现代已增至15种,但在文献中最多提到的,集中在人参、沙参、玄参、苦参、丹参5种,因此对“十八反”至今到底有多少内容很难说准。《中国药典》所载“十八反”的基本内容为:甘草不宜与京大戟、红大戟、甘遂、芫花、海藻、昆布同用。乌头类(包括川乌、制川乌、草乌、制草乌、附子)不宜与川贝母、浙贝母、伊贝母、瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌子、天花粉、半夏、白蔹、白及同用。藜芦不宜与细辛、赤芍、白芍、人参、北沙参、南沙参、党参、玄参、苦参、丹参同用。计34种。可以说这是当代最权威的十八反内容,一直沿用至1995年版。但在《中国药典》中,对十八反内容作了个别修改,如海藻[2]的“注意”项下已无配伍禁忌。从传统意义上讲,“十八反”的主要意义是配伍禁忌,如果违禁则可出现毒性等不良反应,至今大多数临床医生和药学工作者仍沿袭这一观点。不过古往今来,也有少数同用的实例,不但未出现大的毒性反应,反而呈现了一些良好的效果,现代实验研究结果也不尽一致,由此引出了一些人的质疑甚至否定。但有位学者[3]说得好:十八反不是绝对的配伍禁忌,也不是绝对安全的配伍,在特定的药理生理状态下,有的组对仍是必须禁忌使用的。“十九畏”与“十八反”相似,都属于中药配伍禁忌问题,但它是一种晚出的禁忌,因为它并不是根据七情的相畏提出的,从“十九畏”所记药物来看,有些药物在宋以后的本草著作中才有记载,“十九畏”歌括的形成,有人推论是在《本草纲目》公开出版以后。其内容为:硫黄畏朴硝、水银畏砒霜、狼毒畏密陀僧、巴豆畏牵牛、丁香畏郁金、牙硝畏三棱、川乌与草乌畏犀角、人参畏五灵脂、官桂畏赤石脂。至《中国药典》仍有引用,只是做了一些修改,如硫黄与朴硝、牙硝与三棱、人参与五灵脂已不列入配伍禁忌。在“十九畏”中,对人参配伍五灵脂的质疑最多,临床同用的实例也较多,人参畏五灵脂的说法,也可能是个别经验教训、个别特殊病例的偶合。现代实验研究表明,“十八反”“十九畏”药物有的并不相反,有的是否相反与配伍剂量以及病理、生理模型密切相关。在许多情况下,“十八反”、“十九畏”制约着治疗用药,使一些疑难杂症无法治愈,使中医药快捷疗效无法体现。“十八反”“十九畏”范围以外药物的反恶畏忌除了相沿承袭的十八反、十九畏的药物外,其实还有很多药物下具有反恶畏忌的记述。如人参不宜与皂角配伍,服用人参期间不宜食萝卜、喝浓茶;山茱萸恶桔梗、防风、防己;大黄恶干漆;川芎恶黄连、黄芪、山茱萸、狼毒,畏硝石、滑石;五味子恶玉竹;天花粉恶干姜,畏牛膝、干漆;天南星恶莽草,畏附子、干姜、生姜、防风;巴豆恶蘘草,畏黄连、藜芦;巴戟天恶朝生、雷丸、丹参;牛膝恶龟甲、陆英,畏白前;半夏忌海藻、饴糖,畏雄黄、生姜、干姜、秦皮、龟甲;玄参恶黄芪、干姜、大枣、山茱萸;瓜蒌恶干姜,畏牛膝、干漆;甘草恶远志;甘遂恶远志;白及恶理石,畏李核、杏仁;白芍恶石斛、芒硝,畏硝石、鳖甲、小蓟;白芷恶旋覆花;石菖蒲恶地胆、麻黄,忌饴糖、羊肉;石膏恶巴豆、莽草、马目毒公;地骨皮反驴肉、无鳞鱼、河豚;地黄恶贝母,畏芜荑,忌葱白、韭白、薤白;当归恶蔺茹,畏菖蒲、牡蒙,反蒲黄、海藻;防己忌生葱,恶细辛,畏女菀、卤硷、萆薢;防风恶干姜、藜芦、白蔹、芫花,畏萆薢;何首乌忌与天雄、乌头、附子、仙茅、干姜、肉桂等诸燥药同用,并恶萝卜、菜蔬;吴茱萸恶丹参、硝石、泻叶、蓖麻子、白垩,畏石英;杏仁恶黄芩、黄芪、葛根,戒粟米,畏犬肉;杜仲恶玄参、蛇蜕;牡蛎恶麻黄、辛夷、吴茱萸;补骨脂恶甘草,忌芸苔、羊肉;附子恶蜈蚣,畏防风、甘草、黄芪、乌韭、大豆;麦冬忌鲫鱼;龟甲恶人参、沙参、蜚蠊;泽泻畏海蛤、文蛤;细辛恶狼毒、山茱萸、黄芪,畏硝石、滑石;前胡恶皂荚,畏藜芦;厚朴恶寒水石、硝石、泽泻,畏硫黄,忌诸豆;威灵仙忌茶叶、牛乳、黑丑;茯苓恶白蔹,畏牡蒙、地榆、秦艽、鳖甲;荆芥忌食鱼;党参恶皂角、黑豆、紫石英、人尿,畏五灵脂;桔梗忌猪肉,畏白及、龙胆、龙眼;续断恶雷丸;瓦楞子恶牡丹、贝母、巴豆;鹿茸畏大黄;麻黄恶辛夷、石韦;黄芩恶葱实,畏丹砂、牡丹、藜芦;黄芪恶白鲜皮、龟甲;黄连忌猪肉,恶菊花、芫花、僵蚕、款冬花、玄参、白鲜皮;黄柏恶干漆;滑石恶曾青;紫苏忌鲤鱼;紫苑恶藁本,忌雷丸、远志、瞿麦、天雄,畏茵陈;酸枣仁恶防己;鳖甲恶矾石;麝香忌大蒜;紫花地丁恶咸水,畏磁石;蛇床子恶牡丹、巴豆、贝母;苦参恶贝母、漏芦、菟丝子;寒水石畏地榆;牛黄恶龙骨、蜚蠊、龙胆、地黄、常山,畏牛膝、干漆;地肤子恶螵蛸;瞿麦恶桑螵蛸;玉米须忌与蛤蚧、田螺同食;莱菔子不宜与人参、熟地、何首乌同用;五灵脂不宜与没药同用;朱砂忌与海藻、海带同用;白僵蚕恶桑螵蛸、桔梗、茯苓、茯神、萆薢;阳起石恶泽泻、菌桂、雷丸、蛇蜕、石葵,忌羊血,畏菟丝子;赤石脂恶大黄,畏芫花、松脂、黄芩;桑螵蛸畏旋覆花;乌贼骨恶白蔹、白及、附子;紫石英畏扁青、附子,不宜与鳖甲、黄连为伍等等。笔者虽未作详细考证,也未能实际应用,但从中药药性理论分析,大多是有道理的,而且这些记述大多均出自《本草经集注》、《药对》、《本草纲目》等著作,许多反恶畏忌的提出均具有较高采信度,值得引起重视和研究。我们应在中医药理论指导下,以临床疗效为参照加强对“十八反”、“十九畏”药物之间配伍的药理、药化、毒理方面的研究,为解决某些疑难重症提供新的途径,以期对中药配伍和方剂运用的理论起到推动作用,发展中医药理论。参考文献[1] 高晓山.中药配伍理论研究问题瞻望[J].中国实验方剂学杂志,1999,5:1-7[2] 国家药典委员会.中国药典[S].北京:化学工业出版社,2005:208[3] 李同琴,郭秋红.对中药配伍禁忌十八反十九畏的思考[J].陕西中医,2003,24:262-264

    诸参辛芍叛藜芦

    中药配伍禁忌的一类。两种药物同用,发生剧烈的副作用,叫做相反。相传有十八种药物相反,即:甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨;藜芦反人参、丹参、沙参、苦参、玄参、细辛、芍药(藜芦所反的参,原来只有人参、丹参、沙参、苦参四种,李时珍《本草纲目》又加入玄参,所以实际有十九种药物)。十八反是否完全符合客观实际,还须进一步研究确定。

    这句话来自一首中医人耳熟能详的歌诀——“本草明言十八反,半篓贝蔹及攻乌,藻戟遂芫具战草,诸参辛芍叛藜芦。”这描述的是中药配伍禁忌,即乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹和白及;甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花;藜芦反诸参、细辛和芍药。

    “诸参辛芍叛藜芦”中“诸参”包括大补元气之人参、养阴润燥之沙参、凉血解毒之玄参、清热燥湿之苦参,还有活血祛瘀之丹参。且不说后世舶来之西洋参,以上诸参非但科属不同、性味迥异,功效亦有天壤之别。

    若甘苦性温、大补气血、五加科属之人参反藜芦,难道苦微温、活血化瘀、唇形科之丹参也反藜芦?若甘苦清凉、功擅养阴清热之沙参反藜芦,怎么性味苦寒、功能清热燥湿杀虫之苦参也反起了藜芦……如此“诸参叛藜芦”之说实令人费解。此言是编歌诀之需要,还是信手拈来的拼凑?已不得而知。但从殊异之“诸参”皆叛藜芦,加之历代医家对十八反的疑议以及跟师临证的真实见闻,让笔者很想谈点自己的看法。

    十八反的前世今生

    编撰此歌诀的张子和并非首位创作者,提出“十八反”的之前另有他人。自东汉末年《神农本草经》提出药物的七情和合之后,始有药物的单行、相须、相使、相畏、相恶、相反、相杀之分;到梁代陶弘景的《本草经集注》,首次提出甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花,乌头乌喙反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹和白及,藜芦反人参、沙参、丹参、苦参、玄参、细辛和芍药。可以看到,这与后来张从正的歌诀内容相差无几。

    而“十八反”名称的提出及后世沿用的起点,则来自于五代后蜀韩保昇的《蜀本草》。在这部著作里,他对《神农本草经》的配伍关系做了统计:“三百六十五种,单行者七十一种……相恶者六十种,相反者十八种。”

    此后,方有张子和《儒门事亲》中十八反歌诀的出现;再后来,还有北宋王怀隐、明代杜文燮、李时珍、清代汪昂等人也收录记载过包括十八反在内的相反药物。直至今日,现行每版《药典》中依旧将十八反内容记录在册,且有一定的法律效应。

    反药的古今应用

    奇怪的是,与十八反配伍警示一起流传下来的则是各代医家使用十八反治疗各种危难重证的佳效方剂。

    《金匮要略》甘遂半夏汤中甘遂、甘草同用治留饮;赤丸以乌头、半夏合用治寒气厥逆;

    《千金翼方》中大排风散、大宽香丸用乌头配半、蒌、贝、及、蔹;

    《景岳全书》中的通气散则以藜芦配玄参治时毒肿盛、咽喉不利;

    朱丹溪治尸瘵二十四味莲心散,甘草、芫花同用;

    甚至张子和本人也在通气丸中同用海藻与甘草……

    2010年由南京中医药大学承担的国家“973”计划之中医理论“基于十八反的中药配伍禁忌理论基础研究”报告显示,自有成书收载方剂文献至今的1000多年间,运用与甘草相反药物的方剂有234首,与乌头相反方剂1106首,与藜芦相反方剂99首。

    在历代反复警示十八反的情况下,依然有如此多“违规”使用的方剂,不少还出自大家之手,可见十八反不是绝对的配伍禁忌,今人的很多研究也可为证。

    近代出版的《重审十八反》一书中,作者通过亲身尝试和临床实践,认为十八反同用无毒副作用,唯见互助之佳效。如:人参与藜芦同用,益气生津;沙参与藜芦同用,养阴润肺;丹参与藜芦同用,清心除烦;玄参与藜芦同用,养阴生津;苦参与藜芦同用,治下痢及痈疡。川乌与白蔹煎服,温络而不助火,散结止痛,敛疮生肌,且便于调节寒热;川乌与半夏同用,温化寒痰,和胃散寒等作用;川乌和瓜蒌合用,可振奋胸阳,通经导滞等等。

    运用案例分析

    第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师胡国俊教授乃新安医学传人代表,处方精准,用药轻灵,50年的岐黄生涯积累了丰富的内科杂症诊疗经验。笔者跟随学习记录,下面列举两个同用十八反而治愈的案例,以飨读者。

    案例一:

    陈某,男,58岁。2013年11月12日首诊。

    患者早搏1年余,加重4月。长期服用抗心律失常药物控制而效果有限,西医建议介入手术治疗。因惧怕射频消融术的手术风险,前来求治中医。

    刻诊:患者形体消瘦,面晦少华,神色疲惫,声音嘶哑,唇红有裂,自述患病日久,常感胸闷,心悸,乏力,胸骨后有塞坠感,口干喜饮;平素一心扑在工作上,作风雷厉风行,性情偏急,饮食上喜食瓜子、干果、牛羊肉等辛燥之物,且饮酒不少。纳寐一般,二便尚可。舌红中裂苔薄白微黏,脉虚濡且结。

    此为气阴两虚,痰瘀郁结,心阳被遏,治当益气阴,化痰瘀,振心阳。

    处方:南沙参30克,太子参15克,麦冬15克,苦参10克,甘草10克,当归10克,川贝母6克,瓜蒌皮15克,旱莲草30克,五味子10克,玄参10克,薏仁30克,制附子6克,赤小豆20克。7剂水煎服,并嘱其清淡饮食。

    11月21日二诊:神色转佳,胸前塞坠感减轻,但4年之声嘶依旧,脉舌同前,守上方出入继之。

    处方:上方加蝉蜕10克,桔梗10克,黄芩10克。再进7剂。

    12月6日三诊:神情大悦,云早搏显减,平素心电图检查时均有早搏出现,本次复查心电图未发现早搏。守上方继之巩固。

    处方:上方加木蝴蝶6克。再进14剂。

    半月后未见患者前来复诊,回访时得知其恢复良好,自觉身体轻松、气力有加,长年外出读书之女儿亦反映其父较前面色红润,精力充沛,且长达4年之声嘶也随之好转。

    按:本案为胸闷心悸、查有早搏一昼夜万余次日久,虽西药长服而少效。患者形体清癯,神色疲惫,心情沉重。四诊合参断为气阴两虚,痰瘀郁结,心络阻而胸阳遏。方用南沙参、麦冬、旱莲草、玄参滋阴润燥;太子参、甘草、五味子益气生津;当归、赤小豆养血活血,薏仁清热化痰外,还使用了十八反中的两对中药——制附子与瓜蒌皮、制附子与川贝母。

    师曰:川贝非肺系咳喘哮之专利也,其尚有清热化痰、散结解郁之功效,对诸多内伤杂病有十分显著的疗效;瓜蒌皮甘寒入肺胃两经,有化痰宽胸利气之功,二味药合用大有宽胸散结化痰利气之效,且无伤阴耗气之弊。附片为本证不可缺少之品,因其能“引补血药入血分,以滋养不足之真阴”,且性秉雄烈,开启胸痹、通阳散结非它莫属也;其与川贝、瓜蒌皮同方为本证最佳之配伍,且与薏仁合用为治疗“胸痹缓急”最佳经典方——“薏苡附子散”。

    如此“反”而不反,更能增强疗效,缓解病痛,更无不良毒副作用的良方配伍,不正是值得反思的课题吗?

    案例二:

    陈某,男,37岁,2013年8月26日首诊。

    患者口涎过多伴头晕3月余。形体偏胖,面目略浮,平素畏寒怕冷,四末欠温,比常人需多穿衣服方可御寒;口干不喜饮,多涎清稀,唾之不绝;头晕寐差,稍动则疲惫,纳差便秘。舌淡红润且有痕,苔薄白,脉沉。

    诊为脾胃虚寒,中阳失运,治当温运中州,缩泉宁神。

    处方:干姜6克,桂枝10克,茯苓10克,法半夏10克,乌药10克,益智仁10克,炙甘草10克,党参15克,炒白术15克,砂仁10克,制附子8克,枳壳10克,藿梗10克。7剂水煎服。

    9月3日二诊:云诸症(畏寒肢冷、头晕寐差、纳差便秘及口涎过多)均有好转,之前纳谷欠馨,本次胃口好转,高兴之余不觉进食增加过多,又致胃及两胁撑胀,仍有乏力畏寒,脉舌同前,守上方出入佐以理气升提。

    上方加黄芪30克,柴胡10克。再进7剂。

    9月10日三诊:自觉诸疾若失,口涎止,胃胀消,纳健神清,气力有加。患者欣喜之余问及是否可以不用再诊。

    稳妥起见,首诊方加吴茱萸6克,又予14剂巩固治疗,并嘱其门诊随访。

    按:本案患者阳虚饮盛明显,缘由脾虚胃寒、中阳失运,故予干姜、桂枝、砂仁温中散寒;乌药、益智仁、茯苓缩泉利水;党参、枳壳、藿梗益气行气;炙草、白术健脾燥湿。但其中关键的一对药——十八反之附片与法半夏也功不可没。附子辛甘大热,温肾暖中,非但有肾脾共温之效,更有助火燠土之功,本证非此必少其效。半夏辛温,和胃化痰更有降逆燥湿之效。与附子并用温中降逆,和胃化痰,促脾温胃和、涎不上逆,佳对也。

    十八反有待明辨

    十八反的配伍既非绝对禁忌,也非随心所欲。正如胡国俊常告诫的那样,辨证论治才是中医之精华,证药相合,毒药亦可救人;药证不符,虽寻常之药,亦可致人于不救。循此理,大黄、芒硝可救人于危难,红枣、桂圆亦能害人不浅;寻常病人之阴阳失衡,自然以中正和平之王道调整最宜,然某些顽难痼疾,可能正需要偏颇霸道之药方可奏效。

    千百年来,许多具有探索精神的前辈在大量的临床实践中,在所谓相反的对药取得疗效又无毒副作用后,提出了对十八反的质疑,并作了一定的论证。但由于十八反多年的思想禁锢,大多数医者还是避而远之,绕道而行,不求有功,但求无过。墨守成规固然安全,然有悖于中医实践科学之本质。“十八反”到底反不反?愿当代有识之士正视这些千年疑案,在临床实践的基础上,明辨是非,去伪存真,给十八反一个真正的说法。

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